中国医疗体制改革：山雨欲来风满楼

　　众所公认，医疗改革是为了让病人看得起病，让病人得到最大的实惠，让医院与医生得到最大的肯定，让社会利益得到最大的实现，这才是真正的医改成功。而今，中国的医疗体制改革却在经历着一场暴风骤雨般的变革，全社会从未象现在这样如此重视并热烈地讨论中国医疗体制改革的发展方向和去路。

　　背景一：卫生部政策法规司司长刘新明在日前举行的医院与医药企业峰会上指出，当前医疗服务市场上出现的“看病贵”、“看病难”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低。而要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。卫生行业是关系到老百姓生命健康的特殊行业，用一般经济改革规律进行卫生改革是不对的。由此，“医改到底怎么改”的话题，开始引起社会的普遍关注。

　　背景二：国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》日前公布，报告称“改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。”，“现在医疗卫生体制改革出现的商业化、市场化倾向不符合医疗卫生事业的基本规律。此外，城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。”这一论断在医疗界和全社会上下再次引起轩然大波，其反响犹如一石激起千层浪。
　
　　背景三：7月1日，中央宣传部、中央直属机关工委、中央国家机关工委、教育部、解放军总政治部、中共北京市委联合主办形势报告会。卫生部党组书记、部长高强应邀到会并作了《发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会做贡献》的专题报告。高强在报告中指出，在社会主义市场经济条件下，发展卫生事业需要引入市场机制。但有三条基本原则不能变：一是坚持走适合中国国情的发展道路不能变，不能盲目照搬外国的发展模式；二是坚持卫生事业为人民健康服务的宗旨和公益性质不能变，医疗卫生机构不能变成追求经济利益的场所；三是政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变，增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生监管依然是各级政府的重要职责。

市场化：医改不成功的罪魁祸首？　

　　目前中国的医疗服务机构中，90%以上为公立医疗机构。现行的医疗服务体制是从上世纪90年代中期开始逐渐形成的。在此之前，医院的经费主要靠政府投入，这一方面使得政府的负担过重，另一方面由于政府的投入不能完全满足需要，造成医院缺乏经费提高医疗服务水平，医生也因待遇过低而不能安心工作。正是在这种背景下进行了医疗服务体制改革，政府对医院的投入逐年下降，医院主要靠向患者收费维持运营和发展。比如，2000年，政府投入占医院收入的比重仅为近8%。

　　经过10年的运行，这种医疗服务体制的弊端日益显现，主要表现在：公立医疗机构在运行中出现了市场化的倾向，把“市场化”作为医改方向，把产权制度改革当成“突破口”，政府忙着“卖医院”、“甩包袱”，不少公立医院一夜间“改朝换代”，变成私立医院。

　　从表面看，“市场化”盘活了资源，政府卸掉了“包袱”。但是，这种“市场化”也导致医院片面追求利润最大化，处处在患者身上“打主意”。一些公立医院也表现出强烈的逐利冲动，竞相与民间资本联合办医，甚至把尖端设备和高级人才都抽去搞创收，淡化了公益性质，出现过度追求经济利益、忽视社会效益的倾向。凡此种种，不仅未解决“看病难”问题，更使“看病贵”问题日益突出。

　　这种现象日益受到社会各界的批评。中国社会科学院社会政策研究中心的杨团女士指出：“医疗服务体系市场化的趋向忽视了医疗服务公共性很强的这一面。从整个国家来讲，如果说谁有钱谁就能得到医疗服务，谁没钱就得不到医疗服务的话，这个社会的发展就肯定有问题。所以，医疗服务这个领域的公共性很强，它有很多地方是不能用市场的方法来运行的。”

　　看起来，似乎可以单纯将医疗改革的种种弊端都归罪于市场化发展。然而，事实果然如此吗？

排斥市场化，全盘否定不可取

　　对于10年来中国医疗体制改革的成败，许多专家学者都认为用“总体上是不成功的”来总结是不可取的。

　　一位身处医疗市场一线、舆论关注中心的院长直言“过去的医疗改革也是经过充分的调查研究以后实施的，有许多闪光点，有许多可圈可点之处，全盘否定是不负责任的。医疗是一个市场，但是它不同于一般的商品市场，我们要追求经济效益和社会效益并举。而且事实证明，绝大多数医院比较成功地把市场运作规律和医疗市场的特殊性有机地结合，总的来讲是有成功经验的”

　　我国著名卫生经济学家叶煜荣认为“从宏观层面上、从政府的政策取向上来批判医改市场化，这很有意义”，“市场化的概念不可滥用。从政府宏观调控的角度来看，卫生改革的政策取向要体现医疗服务的公平性和可及性，因此政府的主导作用不能变。有些地方把市场化理解为“卖医院”，那是不负责任的甩包袱。从医院微观经济运行的角度来看，医院的价值取向应该是高效率，而实现高效率的一个现实途径就是市场化运作。目前医疗市场上的混乱，相当程度上是政府监管不力所至。总之，因噎废食，排斥市场不是个好思路！”

　　在中国，医疗领域是计划经济的最后堡垒之一。纵使是国立医院，也不能等同于国有企业。不能简单套用国有企业的改革思路来改革“国有”医院，采取“一卖了之”的“产权改革”更是一个误区。非国有化的同时，也要注重非营利化。国外通常所谓的私立医院并非私有企业，而是非营利组织。这种私立医院与私有企业的差别，也许要比私有企业与国有企业的差别还要大。市场化不等于暴利化。暴利并非市场化所致，服务低劣和短缺更不是市场化的必然。恰恰相反，持续性存在的暴利、服务低劣和短缺通常是垄断的结果。　　

　　实际上，市场化问题也好，看病贵问题也好，都只是露出水面的冰山一角而已，我们或者可以称之为不合理现象，而医改不成功的真正原因在于卫生资源投入的严重不足和政府主管部门的监管不得力。因此，绝不能简单地将医改不成功归罪于“市场化”，只有从卫生政策、卫生投入、医疗需求等各个方面进行系统分析、综合判断，才能找到标本兼治的解决办法。

社会化 适合中国的医改之路

　　由于政府减少了对公立医院的行政事业拨款，医院不得不自行筹措资金。为此，医院以追逐利润为其主要目标，主要经营策略，就是借助垄断地位抬高药品与服务的价格。恰在此时，越来越多的人不得不自费看病，于是，整个社会就产生了一种看不起病的强烈感觉。

　　那么，下一步如何改革？我们认为，医疗服务体系改革的方向不是国家化，也不完全是市场化，更不应该是商业化。正确的方向应该是社会化。

　　社会化包含两层含义：

　　其一，社会化强调医疗服务的社会性，也即公益性。但公益性服务未必一定得由政府提供。社会自身就可以为自己提供公益性服务。这种提供方式有两种，一种是狭义的公益慈善性医疗机构。比如，国际狮子会已在中国设立分会。我们可以设想，假如政府采取合理的激励措施，会有一些民间慈善机构创办公益性医院，为某些群体提供免费或低价服务。西方最古老、也最重要的医院，都是由宗教组织设立或由私人捐助设立的。问题在于，目前政府对于民间从事慈善公益事业尚限制多多。

　　社会化的另一种提供方式，当然是市场化，即私人、民营企业进入医疗服务市场，以及部分公立医院改制成为民营医院。除了鼓励社会资本开设普通医疗机构之外，政府应当鼓励医生个人或合伙在城市、乡村社区开办私人诊所，为民众提供家门口的基本医疗服务。

　　目前的问题是，卫生部门同时又是公立医院的主管部门，则它对私营医院的监管，就很难说是中立的、公平的。这从根本上决定了，民营医院不可能获得宽松的发展环境。卫生部长高强最近就指出，卫生部门将公立医院定为非营利性，享受政府补贴和免税政策，而对服务收费又失于监管；将民营医院定为营利性，照章缴税，又不给补贴，这使民营医院难以与公立医院开展公平竞争。

　　因此，医疗服务体系改革必定要伴随着医疗服务监管制度的再造。目前，北京市海淀区将公立医院从卫生部门中剥离出来，交给新成立的公共服务委员会管理。这样的管理架构值得推广，它有助于形成一种更为合理的医疗服务监管模式?D?D卫生部门较为超脱，可在公立医院与私营医院之间公平地监管。

政府：推行医改不遗余力

　　高部长在报告中表示，目前，卫生部会同有关部门拟订了《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》，初步确定了试点城市，今后改革的基本思路是，由政府制订统一区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务。对保留的公立机构，一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求，不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现公益性质，政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。支出要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。对于其余的公立医院，可引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。

　　卫生部新闻发言人毛群安也表示，积极推进医疗服务体制改革，卫生部门首当其冲，责无旁贷。卫生部非常欢迎各方专家参与到医改和卫生问题的研究之中，各方面的参与，社会各界的关注，有助于决策的科学化和民主化。医改是一项系统工程，非常复杂，要解决好这个问题，需要全社会的参与。

　　改革允许犯错。因为中国要走别人没有走过的路，所以，才有了被称为“摸着石头过河”的改革，这种勇敢的探索同时也意味着可能会遇到失败的风险。改革也允许犯错，只要知错就改，从已有的错误中找出原因，吸取教训，对症下药，制定新的方案，就能符合改革的原意，符合改革自身运行的轨迹。按照新的思路和方向，新制定的改革方案将有望改变原来方案的失误。