探索建立我国医疗管制体系
中国社会科学院工业经济研究所 余晖

  
  医疗产业的管制,主要目的是解决信息不对称、道德风险和外部性等市场失灵问题。从各国管制实践看,管制之路亦是变革之路。

   管制什么和如何管制
  
  1.准入和退出:医疗机构审批、执业许可、投资许可和区域卫生规划。这一部分在我国也基本形成了相应的制度。
  
  2.价格:成本加成(按服务补偿)、价格上限(按人头病种预付)。价格管制在我国目前主要由国家计委根据成本加成的原则进行,但明显存在许多缺陷。最大的问题是管制者对医疗机构的成本信息存在极大的信息不对称,容易被医疗机构俘虏,如药品价格的偏高。
  
  3.鼓励竞争和反垄断。医疗产业反垄断的问题现在还不明显,但随着市场化改革的深入和竞争的加剧,就将逐渐的凸出出来。而我国尚无反垄断法和专门的反垄断机构,因此,这方面的任务开始可能会由医疗管制机构来承当。
  
  4.普遍服务:政府预算、政府购买、政府间支付转移。普遍服务是一项政府公共政策,为的是鼓励市场主体向医疗市场不发达的地区提供补贴性的医疗服务。可以考虑通过政府税收或收缴公共服务基金,然后通过招投标的办法来实现。
  
  5.质量:标准与技术规范、质量管理指南和质量评价、信息披露。
  
  6.行政司法:主要针对医患纠纷和医疗事故。由于医疗纠纷的技术性较强,在当事人上诉法院之前,也许有必要前置一个非政府机构或行政机构的准司法性裁决程序。
  
  7.管制执行手段:监督、检查、处罚、裁决、强制执行。开发和完善上述具体的管制技术,是未来管制机构的一项重要而艰巨的任务。
  
  谁来做管制者
  
  如果中国未来的医疗产业组织形态是一个适度管制下的可竞争市场,那么政府管制的范围就会比现在的小很多。例如大部分医疗价格的确定就可以通过竞争性的保险机构与医疗机构谈判得到解决,质量和行业准入也可以委托医师或医院协会来承当,同时投资和区域卫生规划也可以取消。但从目前我国医疗改革的进展情况观察,要实现医疗产业组织的转型还需要很长一段过渡期。在此过渡期内,政府的管制范围不可能有太大的调整,但是管制的行政主体却必须有一个根本性的调整,建立新型医疗机构政府管制体系。
  
  根据现代政府管制的独立、专业、公正和高效的原则,我们提出如下调整建议:
  
  1.应该考虑将分散在文教、卫生、社会保障、民政、药品等部门中的有关与社会发展和安全的职能集中到一个大的行政机构。由它来管理非完全竞争性产业的发展和竞争秩序,并实现政府对社会公共利益的承诺,如普遍服务、贫困救助等。这样做,能够减少这些部门之间的扯皮和摩擦,降低行政成本和提高行政效率。
  
  2.根据管制的独立性原则,任何一个政府管制机构,都必须不与被管制者维持任何经济利害关系。可以考虑在上述大行政机构内,建立相对独立的医疗机构管制委员会(与药品管制机构并行),由这一专业机构负责上述各项管制职能。
  
  3.按照这一设想,国家发展和改革委员会的价格管制职能必须转移过来,医疗救助基金和普遍服务基金的收取标准、筹集和具体管理也应该归属该机构。作为过渡,国家发改委的价格管制起码应该转移到现有的劳动社会保障部门。至于国有医疗单位的资产管理,既可转移给未来的国有资产统一管理部门,也可在上述大机构内专设一个国有资产管理代理部门来实施。
  
  4.未来的医疗管制机构必须具备健全的知识结构,必须引进医疗技术、法律、医院管理、经济、保险、统计、财会等专业性的人才。可以考虑从行业准入审批收费中提取足够的基金提供这些专门人才的经济激励。
  
  必须认识到,政府管制体系的建立在我国还是一个新的尝试,这项工作非常的艰巨,其主要困难在于调整现有政府的相关职能。但从建设社会主义市场经济的角度,又必须迈出这一步。
  
  近期的工作重点
  
  建议尽快着手以下几项工作:1.研究和起草卫生保健改革法。迄今为止,指导医疗改革的大都是国务院的政策性文件。国家立法机构有必要通过公开透明的程序,将现有改革的成效和存在问题的解决采用立法的形式固定下来,其中应该涉及医疗改革的战略调整,政府机构的调整,国家、医疗机构、保险机构以及公民的权利和义务,也包括医疗管制体系的建立。
  
  2.机构改革。建议考虑在国家发改委、劳动和社会保障部、卫生部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局之间进行合理的职能调整。在政事分开后,卫生部应该在医疗机构管理中发挥更大更集中的作用,为下一步机构改革奠定基础。
  
  3.卫生行政部门尤其是医疗机构管理部门,要尽快着手研究和完善的问题有:深化医疗机构改革的方针和政策、医疗机构服务评价体系、社区卫生体系发展的实质性对策、政事分开和医疗机构产权制度改革、按疾病分类定额支付制(DRG)在中国的可行性、医疗保健普遍服务基金的筹集和管理、医疗市场反不正当竞争和垄断的对策、医疗纠纷准司法裁决制度以及与卫生立法有关的种种问题等。

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